Mity o probiotykach

Wokół probiotyków narosło tyle przekonań, że część z nich odbierana jest już jak medyczne aksjomaty: „po antybiotykach obowiązkowo”, „odbudowują mikroflorę”, „nie zaszkodzą”. Redakcja sprawdziła najpopularniejsze twierdzenia pod kątem zgodności z danymi naukowymi i wyjaśnia, gdzie jest prawda, a gdzie uproszczenie.

Mit: „wszystkie probiotyki są takie same”

W potocznym rozumieniu „probiotyki” często postrzega się jako jedną substancję, na wzór witaminy C. W rzeczywistości jest to zbiorcza nazwa dla tysięcy różnych szczepów bakterii i drożdży, które różnią się właściwościami biologicznymi nie mniej niż różne leki.

Przegląd systematyczny i metaanaliza McFarland i współautorów (2018) wprost weryfikowały hipotezę o swoistości efektów. Autorzy doszli do wniosku, że skuteczność probiotyków zależy zarówno od szczepu, jak i od choroby: szczep skuteczny w jednym stanie może być nieskuteczny w innym, a różne szczepy tego samego gatunku — dawać różne wyniki.

Właśnie dlatego konsensus ISAPP (Hill i wsp., 2014) nalega na podawanie szczepu na etykiecie. Bez tego konsument nie może wiedzieć, czy dany produkt w ogóle był badany. Sformułowanie „zawiera pałeczki kwasu mlekowego” informuje mniej więcej tyle samo, co „zawiera leki”.

Jednocześnie istnieje i skrajność przeciwna — przekonanie, że wszystkie mechanizmy są unikalne. Przegląd Sanders i współautorów (2019) pokazuje, że niektóre podstawowe efekty, jak wytwarzanie kwasów organicznych i konkurencja z patogenami, są wspólne dla wielu probiotyków. Ale najcenniejsze efekty kliniczne są z reguły swoiste dla szczepu.

Mit: „probiotyki zasiedlają jelito i odbudowują mikroflorę”

Przekonanie, że probiotyki „zasiedlają” jelito i „odbudowują mikroflorę”, jest bardzo rozpowszechnione w reklamie. Badania pokazują jednak inny obraz. Większość szczepów probiotycznych wykrywa się w kale w trakcie przyjmowania i zanikają one w ciągu kilku tygodni po jego zaprzestaniu.

Badanie Zmory i współautorów (2018) analizowało nie tylko kał, ale też błonę śluzową jelita za pomocą endoskopii. Okazało się, że ludzie dzielą się na tych, u których szczepy probiotyczne czasowo utrwalają się na błonie śluzowej, i tych, u których praktycznie się nie zatrzymują. Zależało to od wyjściowej mikrobioty i cech organizmu.

Przegląd systematyczny Kristensena i współautorów (2016) przeanalizował badania randomizowane ze zdrowymi dorosłymi i nie wykazał przekonujących zmian ogólnego składu mikrobioty kałowej pod wpływem probiotyków. Innymi słowy u zdrowej osoby probiotyki nie „przebudowują” mikrobioty.

Ponadto samo pojęcie „odbudowanej” czy „prawidłowej” mikroflory jest nieostre: skład mikrobioty znacznie różni się między zdrowymi ludźmi. Bardziej poprawnie jest mówić, że probiotyki mogą dawać swoiste efekty w trakcie przyjmowania, a nie „przywracać mikroflorę do normy”.

Mit: „po antybiotykach probiotyki są obowiązkowe”

Zwyczaj przepisywania probiotyku „dla ochrony mikroflory” do każdej kuracji antybiotykowej jest bardzo rozpowszechniony. Częściowo ma on podstawy: przegląd Cochrane Goldenberga i współautorów (2017) wykazał, że probiotyki zmniejszają ryzyko biegunki związanej z Clostridioides difficile, a metaanaliza Szajewskiej i Kołodziej (2015) — skuteczność S. boulardii w profilaktyce biegunki związanej z antybiotykami.

Ale dane te dotyczą profilaktyki konkretnego powikłania — biegunki — a największą korzyść obserwuje się u osób z podwyższonym ryzykiem. Wytyczne AGA (Su i wsp., 2020) dają warunkowe zalecenie dotyczące niektórych szczepów w profilaktyce zakażenia C. difficile u dorosłych przyjmujących antybiotyki, uznając, że osoba, dla której priorytetem jest uniknięcie kosztów czy zbędnych suplementów, może rozsądnie z nich zrezygnować.

W kwestii „odbudowy mikrobioty” po antybiotykach dane są jeszcze mniej jednoznaczne. Badanie Sueza i współautorów (2018) wykazało, że przyjmowanie wieloszczepowego probiotyku po kuracji antybiotykowej spowalniało powrót własnej mikrobioty do stanu wyjściowego w porównaniu ze spontaniczną odbudową. Badanie było niewielkie, ale obala przekonanie, że probiotyki koniecznie „przyspieszają odbudowę”.

Poprawne sformułowanie brzmi zatem: probiotyki mogą być zasadne podczas antybiotykoterapii w celu zmniejszenia ryzyka biegunki u niektórych osób, ale nie są obowiązkowym uzupełnieniem każdej kuracji, a ich wpływ na długoterminową odbudowę mikrobioty jest niejednoznaczny.

Mity o dawce i produktach: „więcej CFU — lepiej”, „jogurt = probiotyk”

Producenci często rywalizują liczbą CFU i szczepów: „100 miliardów”, „20 szczepów”. Konsensus ISAPP określa jednak odpowiednią dawkę jako tę, która wykazała efekt w badaniach konkretnego szczepu. Dla jednych szczepów wynosi ona setki milionów CFU, dla innych — dziesiątki miliardów. Badania zależności „dawka — efekt” są nieliczne i nie pokazują, że większa dawka jest zawsze lepsza.

Podobnie liczba szczepów nie jest wyznacznikiem jakości. Mieszanki wieloszczepowe nie mają udowodnionej przewagi nad jednoszczepowymi we wszystkich sytuacjach, a w mieszankach często trudno ocenić udział każdego składnika. Ponadto liczba CFU „w momencie produkcji” może istotnie zmaleć do końca terminu przydatności.

Innym rozpowszechnionym mitem jest to, że każdy jogurt czy kefir jest probiotykiem. Konsensus ISAPP dotyczący produktów fermentowanych (Marco i wsp., 2021) rozgranicza te pojęcia: produkt fermentowany staje się probiotyczny dopiero wtedy, gdy zawiera scharakteryzowany szczep w badanej ilości o udowodnionej korzyści. Wiele produktów fermentowanych pasteryzuje się po fermentacji i nie ma w nich żywych bakterii.

Nie oznacza to, że produkty fermentowane są bezużyteczne — mogą być częścią zdrowej diety. Ale liczenie na swoisty efekt konkretnego probiotyku ze zwykłego jogurtu jest nieuzasadnione.

Mit: „probiotyki są bezpieczne dla wszystkich”

U osób zdrowych probiotyki rzeczywiście mają dobry profil bezpieczeństwa: najczęściej występują przemijające wzdęcia i gazy. Ale twierdzenie „bezpieczne dla wszystkich” nie odpowiada faktom. Przegląd Doron i Snydman (2015) opisuje przypadki bakteriemii i fungemii związane z probiotykami, głównie u osób z niedoborem odporności, w stanie krytycznym lub z cewnikami centralnymi.

Badanie PROPATRIA (Besselink i wsp., 2008) wykazało wyższą umieralność u pacjentów z ciężkim ostrym zapaleniem trzustki, którzy otrzymywali probiotyki, w porównaniu z placebo. Z kolei badanie genomowe Yelina i współautorów (2019) potwierdziło przeniknięcie szczepu z kapsułki do krwi pacjentów oddziału intensywnej terapii.

Kolejnym aspektem bezpieczeństwa jest jakość produktu. Probiotyki rejestruje się zwykle jako suplementy diety, a kontrole wielokrotnie wykazywały rozbieżności między deklarowanym a rzeczywistym składem. Zanieczyszczenie obcymi mikroorganizmami to zjawisko rzadkie, ale udokumentowane.

• Zdrowym dorosłym — zwykle bezpiecznie, możliwe przemijające objawy żołądkowo-jelitowe.
• Osobom z niedoborem odporności, cewnikami, w stanie krytycznym — wyłącznie na decyzję lekarza.
• Wcześniakom — wyłącznie w warunkach szpitalnych na zlecenie neonatologa.

Wnioski redakcji

Większość rozpowszechnionych przekonań o probiotykach to uproszczenia rzeczywistych danych. Probiotyki nie są jednakowe, rzadko utrwalają się w jelicie na dłużej i nie „odbudowują mikroflory” w dosłownym sensie.

Jednocześnie poszczególne szczepy mają udowodnioną korzyść w konkretnych sytuacjach, jak profilaktyka biegunki związanej z antybiotykami. Klucz do uzasadnionego wyboru to wiedza, jaki dokładnie szczep, w jakiej dawce i w jakim celu był badany.

Probiotyki są bezpieczne dla większości zdrowych osób, ale nie dla wszystkich, i nie są obowiązkowym uzupełnieniem każdej kuracji antybiotykowej.

Redakcja poleca również przeczytać „Probiotyki: czym są i jak działają”, „Komu nie wolno przyjmować probiotyków” oraz „Probiotyki: postacie i którą wybrać”.

Bibliografia

1. Hill C, Guarner F, Reid G, et al. Expert consensus document: The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics consensus statement on the scope and appropriate use of the term probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2014;11(8):506–514.
2. McFarland LV, Evans CT, Goldstein EJC. Strain-specificity and disease-specificity of probiotic efficacy: a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2018;5:124.
3. Zmora N, Zilberman-Schapira G, Suez J, et al. Personalized gut mucosal colonization resistance to empiric probiotics is associated with unique host and microbiome features. Cell. 2018;174(6):1388–1405.
4. Kristensen NB, Bryrup T, Allin KH, et al. Alterations in fecal microbiota composition by probiotic supplementation in healthy adults: a systematic review of randomized controlled trials. Genome Med. 2016;8(1):52.
5. Suez J, Zmora N, Zilberman-Schapira G, et al. Post-antibiotic gut mucosal microbiome reconstitution is impaired by probiotics and improved by autologous FMT. Cell. 2018;174(6):1406–1423.
6. Goldenberg JZ, Yap C, Lytvyn L, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD006095.
7. Marco ML, Sanders ME, Gänzle M, et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP) consensus statement on fermented foods. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021;18(3):196–208.
8. Doron S, Snydman DR. Risk and safety of probiotics. Clin Infect Dis. 2015;60(Suppl 2):S129–S134.