Kwas foliowy po 40. roku życia

Po 40. roku życia kwas foliowy wspomina się już nie tyle w kontekście ciąży, ile jako środek „na serce i mózg”: obniża on homocysteinę, a wysoka homocysteina wiąże się z udarem i otępieniem. Duże badania randomizowane wykazały jednak, że ta logika nie zawsze się sprawdza. Redakcja analizuje, u kogo suplement może być przydatny, gdzie korzyść nie jest udowodniona i jakie ryzyko niosą megadawki.

Status folianów w wieku średnim

W odróżnieniu od witaminy B12 wchłanianie folianów nie pogarsza się istotnie z wiekiem. Norma dla dorosłych obu płci po 40. roku życia pozostaje taka sama — 400 µg równoważników folianów w diecie (DFE) na dobę według standardu Instytutu Medycyny USA. Dlatego sam wiek nie jest przyczyną niedoboru.

Przyczyny niskiego statusu folianów u osób w wieku średnim i starszym są inne: uboga w warzywa i rośliny strączkowe dieta, regularne spożywanie alkoholu, choroby jelit z zaburzeniami wchłaniania, a także przyjmowanie niektórych leków. Alkohol w szczególności jednocześnie zmniejsza podaż folianów, pogarsza ich wchłanianie i nasila wydalanie.

Wśród leków wpływających na metabolizm folianów najbardziej znany jest metotreksat, stosowany w reumatoidalnym zapaleniu stawów i łuszczycy; kwas foliowy dołącza się do niego często właśnie w celu zmniejszenia działań niepożądanych. Wpływ mają też niektóre leki przeciwpadaczkowe i sulfasalazyna. Wszelkie zmiany w takiej terapii uzgadnia się z lekarzem.

W krajach z obowiązkowym wzbogacaniem mąki kwasem foliowym (USA, Kanada i inne) niedobór folianów stał się rzadkością. W Ukrainie obowiązkowego wzbogacania nie ma, więc status bardziej zależy od odżywiania.

• Rośliny strączkowe, zielone warzywa liściaste, szparagi, brokuły, owoce cytrusowe — główne źródła roślinne.
• Wątroba jest bogata w foliany, ale również w witaminę A, dlatego nie spożywa się jej codziennie w dużych ilościach.
• Długie gotowanie niszczy znaczną część naturalnych folianów.

Homocysteina, serce i udar

Foliany wraz z witaminami B12 i B6 uczestniczą w unieszkodliwianiu homocysteiny. W badaniach obserwacyjnych wysoki poziom tego aminokwasu wiązał się z chorobą niedokrwienną serca i udarem. Logiczny wniosek wydawał się prosty: obniżymy homocysteinę witaminami — obniżymy ryzyko.

Duże badania randomizowane nie potwierdziły tej hipotezy w odniesieniu do serca. W badaniu HOPE-2 (Lonn i wsp., 2006) połączenie kwasu foliowego, B6 i B12 u osób z chorobami naczyniowymi lub cukrzycą obniżało homocysteinę, ale nie zmniejszało częstości zawałów i zgonów sercowo-naczyniowych. Podobne wyniki uzyskały również inne duże badania.

W przypadku udaru obraz jest ciekawszy. W chińskim badaniu CSPPT (Huo i wsp., 2015) ponad 20 tysięcy dorosłych z nadciśnieniem tętniczym otrzymywało enalapryl osobno lub w połączeniu z 0,8 mg kwasu foliowego. W grupie łączonej pierwsze udary zdarzały się rzadziej. Co istotne, w Chinach nie ma obowiązkowego wzbogacania żywności folianami, a wyjściowy status uczestników był niższy niż w populacjach zachodnich.

Dla osób po 40. roku życia wniosek jest zatem taki: kwas foliowy nie jest środkiem profilaktyki zawału, a jego ewentualny ochronny wpływ na udar jest najbardziej prawdopodobny tam, gdzie wyjściowy status folianów jest niski. Kontrola ciśnienia, lipidów i rzucenie palenia pozostają podstawą profilaktyki.

Pamięć i funkcje poznawcze

Homocysteinę badano również jako czynnik ryzyka pogorszenia funkcji poznawczych. Holenderskie badanie FACIT (Durga i wsp., 2007) objęło osoby w wieku 50–70 lat z podwyższoną homocysteiną. Przyjmowanie 0,8 mg kwasu foliowego przez trzy lata poprawiało wskaźniki pamięci i szybkości przetwarzania informacji w porównaniu z placebo.

Co istotne, do FACIT dobierano właśnie osoby z wysoką homocysteiną w kraju bez obowiązkowego wzbogacania żywności. U osób z prawidłowym statusem nie ma przekonujących dowodów na poznawczą korzyść z suplementów, a metaanalizy badań witamin z grupy B w profilaktyce otępienia dają ogólnie skromne lub neutralne wyniki.

Praktyczny wniosek: jeśli osoba po 40. roku życia zgłasza problemy z pamięcią, warto sprawdzić nie tylko foliany, ale też witaminę B12, funkcję tarczycy i inne odwracalne przyczyny. Samodzielne przyjmowanie kwasu foliowego bez badania może ukryć prawdziwy problem.

Osobno wspomnimy o badaniu obserwacyjnym Morrisa i współautorów (2007) na danych populacji amerykańskiej: połączenie niskiego poziomu B12 z wysokim poziomem folianów wiązało się z gorszymi wynikami testów poznawczych i niedokrwistością. Nie dowodzi to szkodliwości, ale podkreśla, że foliany i B12 należy oceniać łącznie.

Kwestie bezpieczeństwa: B12 i ryzyko onkologiczne

Górny dopuszczalny poziom spożycia syntetycznego kwasu foliowego dla dorosłych wynosi 1000 µg na dobę. Główny powód to ryzyko maskowania niedoboru B12, który po 40–50. roku życia zdarza się częściej z powodu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i przyjmowania leków. Wysokie dawki folianów korygują niedokrwistość, a niedobór B12 może pozostawać niezauważony, podczas gdy postępuje uszkodzenie nerwów.

Drugi temat to onkologia. Foliany są niezbędne do syntezy DNA, dlatego teoretycznie mogą wspierać zarówno komórki prawidłowe, jak i już zmienione. W randomizowanym badaniu Cole i współautorów (2007) 1 mg kwasu foliowego na dobę nie obniżał ryzyka nawrotowych gruczolaków jelita grubego, a niektóre wskaźniki w grupie kwasu foliowego były gorsze, co wzbudziło zaniepokojenie badaczy.

Dane te nie oznaczają, że kwas foliowy „wywołuje raka”: zwykłe dawki w składzie preparatów wielowitaminowych i żywności wzbogacanej uważa się za bezpieczne. Stanowią one jednak argument przeciwko długotrwałemu przyjmowaniu wysokich dawek bez wskazań medycznych, zwłaszcza u osób z polipami jelita w wywiadzie.

Praktyczne wskazówki

Dla większości osób po 40. roku życia głównym źródłem folianów powinno pozostać odżywianie: kilka porcji warzyw i roślin strączkowych dziennie jest w stanie pokryć zapotrzebowanie. Preparat wielowitaminowy z dawką w granicach 200–400 µg kwasu foliowego to rozsądne „zabezpieczenie” dla tych, których dieta jest daleka od ideału.

Kobietom po 40. roku życia planującym ciążę zalecenia dotyczące profilaktyki wad cewy nerwowej obowiązują w pełni: 400–800 µg kwasu foliowego na dobę co najmniej na miesiąc przed poczęciem. Wraz z wiekiem matki rosną inne ryzyka ciąży, więc planowanie warto prowadzić wspólnie z lekarzem.

Przyjmowanie wyższych dawek jest zasadne tylko na zlecenie: przy potwierdzonym niedoborze, niedokrwistości megaloblastycznej, terapii metotreksatem itp. Przed rozpoczęciem długotrwałego przyjmowania wskazane jest sprawdzenie zarówno folianów, jak i B12.

Osoby regularnie spożywające alkohol powinny pamiętać: kwas foliowy nie neutralizuje szkód wyrządzanych przez alkohol, a jedynie częściowo kompensuje jeden z ich przejawów.

Wnioski redakcji

Po 40. roku życia zapotrzebowanie na foliany nie rośnie, a ryzyko niedoboru zależy od odżywiania, alkoholu, chorób jelit i leków.

Duże badania nie potwierdziły korzyści z kwasu foliowego w profilaktyce zawału; ewentualny wpływ na udar i funkcje poznawcze ujawniał się głównie u osób o niskim statusie lub z wysoką homocysteiną.

Megadawki bez wskazań są niepożądane: mogą maskować niedobór B12, a dane dotyczące polipów jelita nakazują ostrożność.

Redakcja radzi również przeczytać materiały „Witamina B12 po 40. roku życia”, „Kwas foliowy dla kobiet: czy są różnice” oraz „Żelazo po 40. roku życia”.

Bibliografia

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. Washington, DC: National Academy Press; 1998.
2. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, et al. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006;354(15):1567–1577.
3. Huo Y, Li J, Qin X, et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(13):1325–1335.
4. Durga J, van Boxtel MP, Schouten EG, et al. Effect of 3-year folic acid supplementation on cognitive function in older adults in the FACIT trial: a randomised, double blind, controlled trial. Lancet. 2007;369(9557):208–216.
5. Cole BF, Baron JA, Sandler RS, et al. Folic acid for the prevention of colorectal adenomas: a randomized clinical trial. JAMA. 2007;297(21):2351–2359.
6. Morris MS, Jacques PF, Rosenberg IH, Selhub J. Folate and vitamin B-12 status in relation to anemia, macrocytosis, and cognitive impairment in older Americans in the age of folic acid fortification. Am J Clin Nutr. 2007;85(1):193–200.